Análisis de la frecuencia de las arritmias cardíacas y de los trastornos de conducción

Las arritmias cardíacas y los trastornos de la conducción constituyen un importante grupo dentro de las enfermedades cardíacas. Durante los últimos 15 años se asistio a un espectacular avance en el conocimiento de los sustratos arritmogénicos y de los mecanismos que desencadenan y contribuyen al mantenimiento de las arritmias, así como al desarrollo de procedimientos terapéuticos y dispositivos implantables que han revolucionado el manejo de estas enfermedades. Sin embargo, si exceptuamos la fibrilación auricular (FA), que ha sido objeto de diversos estudios poblacionales que nos permiten estimar la frecuencia real de esta arritmia1-4, no se ha producido un desarrollo paralelo en el conocimiento de la prevalencia e incidencia del resto de estas enfermedades. Esta ausencia de información hace que no sea bien conocida, desde el punto de vista poblacional y asistencial, la importancia real del problema y las necesidades del manejo de estas enfermedades, tanto a la hora de asignar recursos materiales y personales, como para elaborar programas de formación de especialistas. El objetivo del estudio es analizar la frecuencia (casos presentes y casos de nuevo diagnóstico) de las arritmias cardíacas y los trastornos de la conducción en una consulta de cardiología general. Se pretende asimismo, establecer el porcentaje de los pacientes que acuden a nuestras consultas que necesita ser derivado a unidades especializadas en el manejo de las arritmias al ser subsidiario de estudio electrofisiológico (EEF) y/o de implantación de dispositivos.

Se analizo la presencia de trastornos del ritmo o de la conducción en 2.045 pacientes visitados en consultas de cardiología de nuestro centro durante los días en los que las consultas eran atendidas por los autores responsables de la recogida de los datos; esta situación estaba condicionada exclusivamente por razones organizativas del servicio y en ningún caso por consideraciones clínicas, por lo que se trata de una muestra representativa de los pacientes que acuden a nuestras consultas. En las consultas se atiende a los pacientes derivados desde atención primaria, las interconsultas realizadas desde otros servicios hospitalarios y las revisiones programadas por los propios cardiólogos. En el área sanitaria no hay ninguna consulta de cardiología que no dependa de nuestro servicio, por lo que la única posibilidad de derivación desde atención primaria a cardiología es nuestra consulta externa.

Al no disponer de laboratorio de electrofisiología en nuestro hospital hemos de derivar pacientes a otros centros; sin embargo, todos continúan siendo revisados en nuestras consultas, aunque algunos son citados de forma simultánea en los hospitales a los que fueron derivados, fundamentalmente para el control de los dispositivos implantados. Si durante el período de recogida de datos (noviembre 2003- junio 2004) algún paciente acudió en más de una ocasión
a la consulta sólo fue considerada la primera vez. Además del análisis de la presencia de las arritmias y los trastornos de conducción en la totalidad de los pacientes incluidos, establecemos la frecuencia de estas enfermedades en los 704 pacientes (34,4%) que no habían sido valorados con anterioridad en ninguna consulta de cardiología.

La presencia de un bloqueo auriculoventricular (AV) superior a primer grado, bloqueo bifascicular o bloqueo de rama derecha completo fue considerada como trastorno de la conducción. Se consideró, también, a los pacientes con disfunción sinusal. Establecimos como indicación posible de estudio electrofisiológico y/o implantación de dispositivo si el cuadro clínico
que presentaba se encuentra contemplado como indicación de tipo I o IIa en alguna guía de práctica clínica de las asociaciones americanas de cardiología, la Sociedad Europea de Cardiología o Sociedad Española de Cardiología, independientemente de que situaciones de edad, comorbilidad o criterio personal del cardiologo responsable hicieran que esta opción no fuera aconsejada al paciente o que el paciente no la aceptara. Siguiendo este criterio se consideraron como indicación posible de EEF y/o implantación de dispositivo las siguientes situaciones: taquicardia regular con un complejo QRS estrecho6, aleteo auricular6, fracción de eyección < style="FONT-WEIGHT: bold">Fibrilación auricular

La FA es la arritmia encontrada con mayor frecuencia y estaba presente en 1 de cada 4 pacientes atendidos en la consulta, con lo que constituye dos tercios de las arritmias o trastornos de conducción diagnosticados. El 45,4% eran varones y la edad media era de 69,8 ± 10 años; 300 de los 524 (57%) no presentaban cardiopatía estructural, en 150 (29%) la arritmia acompañaba a una enfermedad valvular (reumática en 112 casos), en 46 (9%) a una enfermedad coronaria, en 17 (3%) a una miocardiopatía dilatada y en 11 pacientes (2%) a otras enfermedades (miocardiopatía hipertrófica, pericarditis constrictiva crónica, cardiopatías congénitas e insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada). El 75,2% de los pacientes (394/524) seguía, o inició tras la consulta, tratamiento anticoagulante. Los patrones clínicos de presentación de la arritmia, la edad, la comorbilidad acompañante y la utilización del tratamiento anticoagulante en cada uno de los patrones clínicos se exponen en la tabla 3. En 43 (8,2%) pacientes se había realizado cardioversión eléctrica previa o ésta se había indicado en el momento de la consulta y 78 (15%) seguían tratamiento antiarrítmico (38 flecainida, 36 amiodarona, 3 propafenona y 1 sotalol); en 17 pacientes se había realizado o indicado un EEF, aunque este procedimiento fue propuesto para el tratamiento de las vías accesorias, el aleteo auricular, la ablación del nodo auriculoventricular o las arritmias ventriculares concomitantes, y sólo en 1 caso para tratamiento de la FA.

Autores: Manuel Guzmán Herrera, Antonio Fajardo Pineda, Antonio Ramírez Moreno, Juan Bautista Armenteros Lechuga, Eduardo Vázquez Ruiz de Castroviejo, Carlos Pagola Vilardebó, Ada Tarabini Castellani, Juan Muñoz Bellido, Cristóbal Lozano Cabezas, Blas Jiménez Araque
Localización: Revista española de cardiología, ISSN 0300-8932, Vol. 58, Nº. 6, 2005 , pags. 657-665
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Electrocardiograma

Al plantearnos realizar una definición clara del electrocardiograma, se podría decir que se trata de una técnica diagnóstica no invasiva consistente en el registro de la actividad eléctrica del corazón. El aparato encargado de detectar esta actividad eléctrica y de registrar los datos obtenidos recibe el nombre de electrocardiógrafo, y se ocupa también de simplificar al máximo un proceso tan complicado como es la actividad eléctrica del corazón. En el corazón, el estímulo cardíaco es trasmitido mediante una diferencia de potencial gracias a un equilibrio electrolítico a uno y otro lado de la membrana de las células del miocardio, pues bien, el electrocardiógrafo se ocupa de registrar dichos estímulos (que no son más que modificaciones eléctricas) y registrarlos.

Electrofisiología; sistema de conducción específico del corazón

La bomba cardiaca debe mantener una actividad continua. La contracción tendrá una fuerza y un
ritmo adecuado, además de efectuarse de forma ordenada y coordinada. En los vertebrados esto
es posible al disponer de un sistema específico capaz de generar de forma autónoma los impulsos electrofisiológicos necesarios. Todas las células musculares cardiacas tienen la propiedad de despolarizarse (automatismo) rítmicamente y de conducir impulsos generados para producir una contracción de fuerza determinada. El automatismo o capacidad de estas células para cambiar
de potencial, es más rápido en un conjunto de células específicas del corazón conocidas como sistema cardioneptor o sistema de conducción específico, cuyos elementos fundamentales explicaremos a continuación.

Nódulo sinusal, sinoauricular o de Keith y Flack

Se encuentra situado en la aurícula derecha, junto a la desembocadura de la vena cava superior.
Podemos denominarlo "marcapasos fisiológico", ya que al ser el más rápido impone el ritmo de
descarga al resto de las células cardiacas. Nódulo aurículo-ventricular Se encuentra situado en la parte inferior del tabique interauricular. La conducción desde el nódulo sinusal hasta el aurículo-ventricular se efectúa perfectamente por vías especializadas tales como los fascículos internodales anterior, medio y posterior. La conducción en el nódulo es lenta, lo que permite que la sístole auricular se complete antes del inicio de la contracción ventricular.

Haz de Hiss

Se trata de un grueso fascículo de fibras que seextienden desde el nódulo aurículo-ventricular hasta el tabique interventricular, donde se dispone en la parte muscular del mismo dividiéndose en dos ramas; izquierda y derecha. Cada una de ellas de manera independiente desciende por la
cara correspondiente del tabique hasta llegar a las paredes de sus respectivos ventrículos.

Fibras de Purkinje

Extensa red de pequeñísimas ramificaciones que surgen de las ramas derecha e izquierda del haz de Hiss en el final de su recorrido y se distribuyen por sus ventrículos correspondientes al nivel
del miocardio. Para que el corazón pueda contraerse, debe haber una estimulación eléctrica del mismo originada por el sistema de conducción eléctrica específico que acabamos de explicar (despolarización). Este impulso (o estímulo de despolarización normal) nace en el nódulo sinusal, y se transmite al nódulo aurículo-ventricular a partir del cual se extiende hacia el fascículo de Hiss y las células de Purkinje, y de ahí al resto del corazón. Como se afirmaba en el inicio de este artículo, el electrocardiograma es el registro gráfico de la diferencia de potenciales eléctricos generados por el latido cardiaco. La despolarización del corazón constituye el acontecimiento inicial para la contracción cardiaca. El electrocardiograma registra los potenciales de despolarización (estímulo) y de repolarización (recuperación) generados por el miocardio auricular y ventricular. En condiciones de reposo las células miocárdicas se encuentran polarizadas. La carga media a través de las membranas celulares es de aproximadamente
90 milivoltios (mV), siendo el interior negativo con respecto al exterior. Si estas células son estimuladas por encima del valor umbral, rápidamente se despolarizan, invirtiendo su polaridad transmembrana. Este proceso se extiende en forma de onda de despolarización por las aurículas y ventrículos. Durante la repolarización las fibras miocárdicas vuelven a su estado de reposo original.

El electrocardiograma normal

El papel usado en el electrocardiógrafo es especial sus características deben de ser estándar. Tiene rayas finas horizontales y verticales, de 1mm, formando cuadraditos de 1mm cuadrado. Cada cinco milímetros las líneas son más gruesas, formando cuadrados de cinco milímetros cuadrados. El tiempo se mide a lo largo de las líneas horizontales, de tal forma que 1mm=0,04seg; 5mm=0,20seg. El voltaje se mide a lo largo de las líneas verticales y se expresa en mm, de tal forma que 1mm=0,1mV; 10mm=1mV. La velocidad del papel es de 25mm/seg.
En determinadas circunstancias específicas, se utiliza a velocidad de 50mm/seg. Por tanto, a mayor altura de la onda, mayor voltaje. Podemos definir onda como cualquier dorsiflexión positiva o negativa en el trazo electrocardiográfico, entendiendo que es una dorsiflexión negativa si sobrepasa hacia abajo la línea isoeléctrica y que es una dorsifléxión positiva si lo sobrepasa hacia arriba. Se utilizan las letras mayúsculas: Q, R, S, para las ondas relativamente grandes, mayores de 5mm y las minúsculas; q, r, s, para las menores de 5mm. Si una onda, aunque de pequeño voltaje, predomina claramente sobre las demás, también se designa con mayúsculas. Las ondas del electrocardiograma (ECG) reciben su nombre siguiendo el orden alfabético comenzando por la onda P. El complejo QRS se subdivide en diferentes ondas. Si la onda inicial de este complejo es negativa en una derivación determinada, se denomina onda Q; la primera deflexión positiva del complejo se denomina onda R y una segunda deflexión negativa después de una onda R se denomina onda S. De existir más ondas positivas o negativas estas reciben el nombre de ondas R' y S', respectivamente. Las letras minúsculas "qrs" se emplean para ondas de pequeña amplitud. Un complejo QRS completamente negativo recibe el nombre de onda QS.

Autores: Beatriz Gómez Martín, Elena Escamilla, Lourdes Mª Fernández Seguín
Localización: El Peu, ISSN 0212-7709, Vol. 23, Nº. 4 (octubre-diciembre), 2003 , pags. 200-205

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